Je soussigné, certifie avoir répondu avec sincérité, sans aucune réticence et n’avoir rien dissimulé sur mon état de santé passé ou actuel et prend acte que toute réticence ou fausse déclaration de ma part entraînera la nullité du contrat. J’autorise expressément la Compagnie à prendre toutes informations qu’elle jugerait utiles et nécessaires auprès des médecins qui m’ont soigné. J’autorise ces Médecins à communiquer à la Compagnie tous les renseignements demandés. NB: Pour tout Assuré dont l’âge est supérieur ou égal à 50 ans, il est exigé une visite médicale pratiquée par un médecin conseil agréé par NSIA Vie Assurances. J'autorise NSIA Vie Assurances à prélever sur mon compte bancaire dont le numéro est indiqué dans le formulaire le montant de la prime indiqué à la présente proposition d'assurance, selon la durée et la périodicité choisie."